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2016-09-30
Autor:
Fuente: IntraMed

Epidemiología, diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda de las piernas y de la embolia pulmonar

La trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia de pulmón (EP) son manifestaciones de la enfermedad tromboembólica venosa· A pesar de que la TVP se desarrolla con mayor frecuencia en las piernas, las venas profundas de los brazos, esplácnicas y cerebrales también pueden estar afectadas·

La incidencia está en constante aumento debido al envejecimiento de la población, la mayor prevalencia de comorbilidades asociadas al tromboembolismo venoso, como la obesidad, la insuficiencia cardíaca y el cáncer y a la mayor sensibilidad y difusión de los estudios por imagen para detectar el tromboembolismo venoso· La incidencia anual media aumenta exponencialmente con la edad hasta un máximo de 1 caso/100 personas >80 años· A partir de los 45 años, el riesgo de por vida de desarrollar un tromboembolismo venoso es del 8%·

En comparación con los individuos de raza blanca, la incidencia es mayor en las personas de raza negra, y baja en los asiáticos, una disparidad cuya causa aún no ha sido dilucidada· No hay diferencia de riesgo entre los sexos aunque parece ser 2 veces mayor en los hombres que en las mujeres, cuando no se tiene en cuenta el tromboembolismo venoso relacionado con el embarazo y la terapia estrogénica·

El tromboembolismo venoso se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad· Aunque la tasa de mortalidad por EP a los 30 días está en disminución, casi el 20% de los pacientes muere antes o poco después del diagnóstico, sobre todo si la embolia se asocia con inestabilidad hemodinámica· A largo plazo, el tromboembolismo venoso es una enfermedad crónica y casi el 30% de los pacientes sufre una recurrencia en el término de 10 años·

Las secuelas de la enfermedad tromboembólica venosa también se asocian con gran discapacidad e incluyen el síndrome post trombótico, que se desarrolla en el 20-50% de los pacientes con TVP y, la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, que complica al 1-4,0% de las EP·

Aunque en las últimas décadas el conocimiento de los factores de riesgo ha aumentado, entre el tercio y la mitad de los episodios tromboembólicos venosos no tienen un factor provocador identificable y por lo tanto son clasificados como no provocados· Los episodios restantes son ocasionados (provocados) por factores transitorios o persistentes que agregan o aumentan el riesgo de tromboembolismo venoso mediante la inducción de hipercoagulabilidad, estasis, daño o disfunción de la pared vascular·

Los factores de riesgo importantes de enfermedad tromboembólica venosa son la cirugía, la inmovilización y el cáncer· El riesgo es especialmente elevado en los pacientes sometidos a la cirugía ortopédica mayor; las tasas postoperatorias de tromboembolismo venoso a pesar de la tromboprofilaxis es de alrededor del 1%· Casi el 20% de las tromboembolias venosas está relacionado con el cáncer, mientras que tanto la cirugía como la inmovilización representan el 15% de los casos· Los factores de riesgo hereditarios más frecuentes, además de los grupos sanguíneos no 0, son el factor V Leiden y las mutaciones del gen de protrombina, con una prevalencia en la población europea del 3 al7% y del 1 al 2%, respectivamente·

Dado que los factores de riesgo hereditarios predicen solo ligeramente el tromboembolismo venoso recurrente, las pruebas de trombofilia parecen tener poca o ninguna relevancia para el manejo de le enfermedad tromboembólica venosa a largo plazo· A pesar de que la lista de determinantes genéticos del tromboembolismo venoso se actualiza constantemente y hay nueva evidencia que apoya las pruebas de varios polimorfismos de un solo nucleótido en un solo chip, las mimas no tienen relevancia aún para la práctica clínica·

Presentación clínica y Diagnóstico

Las manifestaciones clínicas de la TVP de las piernas son la hinchazón o el edema con fóvea, el enrojecimiento, el dolor y la presencia de venas colaterales superficiales·

Los signos y síntomas de la EP comprenden el inicio súbito de disnea o el deterioro de la disnea preexistente, dolor torácico, síncope o mareos debido a hipotensión o shock, hemoptisis, taquicardia o, taquipnea·

Las anomalías en la radiografía de tórax, el electrocardiograma o el análisis de gases en sangre no son específicas para la EP pero pueden ser útiles para el diagnóstico diferencial· Alrededor del 70% de los pacientes con EP sintomática tiene TVP concomitante, que es sintomática hasta en la cuarta parte de los casos· Por el contrario, la EP silenciosa está presente en al menos un tercio de los pacientes con TVP sintomática·

El gran reto de los estudios diagnósticos ante la sospecha de tromboembolismo venoso es la identificación rápida y precisa de los pacientes que requieren tratamiento para evitar la extensión o la embolización y diferenciarlos de los pacientes sin la enfermedad, en quienes hay que evitar los estudios diagnósticos y la terapia anticoagulante innecesarios·

El diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa basado solo en las manifestaciones clínicas no es fiable debido a la poca especificidad de los signos y síntomas· Por lo tanto, para confirmar o descartar el diagnóstico son necesarios los estudios por imagen· Sin embargo, la prevalencia de la enfermedad entre los pacientes con sospecha clínica de TVP o EP solo es de aproximadamente el 20%; con una amplia variación entre los países y los entornos clínicos (4% a 44%)·

Por lo tanto, las imágenes no son necesarias en todos los pacientes con sospecha de tromboembolismo venoso debido a los daños potenciales de estos procedimientos, incluyendo la exposición a la radiación y el riesgo de nefropatía por la sustancia de contraste, así como por la asociación con los costos de la atención de la salud y del uso·

Para guiar las decisiones sobre quién debe ser derivado para el diagnóstico por imágenes se han desarrollado algoritmos de diagnóstico basados en la evaluación del grado de probabilidad clínica y la medición del dímero-D·

Grado de probabilidad clínica y test del dímero D

“Los niveles del dímero D aumentan naturalmente con la edad y por lo tanto, en las personas de edad avanzada su especificidad para el tromboembolismo venoso disminuye”

Las reglas de decisión clínica, basadas en los puntajes de probabilidad clínica se utilizan para estratificar a los pacientes y orientar la selección y la interpretación de otras pruebas diagnósticas· El puntaje de TVP de Well se compone de 10 ítems y es el puntaje más frecuentemente utilizado en la práctica clínica para los pacientes con sospecha de TVP· Los puntajes mejor validados para la sospecha de EP son el puntaje de EP de Well y el puntaje de Ginebra revisado, que incorpora factores de riesgo de tromboembolismo venoso y signos y síntomas de EP· Con el paso del tiempo, estos puntajes han sido modificados para simplificar su cálculo y siguen siendo muy utilizados·

Aunque las reglas de decisiones clínicas parecen tener un rendimiento similar como evaluación clínica empírica, se las prefiere para estandarizar dicha evaluación y aumentar la posibilidad de ser reproducidas entre los médicos con menos experiencia· Los puntajes de Well y las reglas revisadas de Ginebra fueron originalmente interpretados como reglas de 3 niveles (probabilidad clínica baja, intermedia o alta), pero ahora se utilizan en modo dicotómico, clasificando los cuadros de los pacientes como TVP posible o de probabilidad elevada y, TVP de poca o ninguna probabilidad·

Puesto que las reglas de decisión clínica no pueden por sí solas excluir con seguridad el diagnóstico de TVP o EP tienen que ser usadas junto con el test del dímero D· En los pacientes con poca probabilidad de tener una enfermedad tromboembólica venosa en base a las reglas de decisión clínica, el diagnóstico puede ser excluido con seguridad si el nivel del dímero D es normal o inferior al valor definido como umbral para el test·

Con este enfoque se pueden evitar las imágenes y el tratamiento en aproximadamente un tercio de los pacientes con sospecha de TVP o EP, de los cuales a menos del 1% se les diagnostica tromboembolismo venoso, la en los 3 meses siguientes, la que es considerada una tasa aceptable·

La medición cuantitativa del dímero D tiene mayor sensibilidad pero menor especificidad que las pruebas cualitativas, lo que resulta en menos resultados negativos falsos al costo de que más pacientes son derivados para estudios por imagen· El análisis del dímero D en el punto de atención del paciente se puede hacer de inmediato, en el departamento de emergencia o en el consultorio del médico, y proporciona resultados dentro de los 10-15 minutos·

Este test, combinado con las reglas de decisión clínica que potencialmente simplifican el estudio diagnóstico en el ámbito de la atención primaria también parece excluir con seguridad la enfermedad tromboembólica venosa y reduce la necesidad de derivación al centro de atención secundaria· Para optimizar el equilibrio entre la sensibilidad y la especificidad, a la hora de una decisión clínica particular, para elegir el tipo de test del dímero D se debe tener en cuenta la prevalencia local del tromboembolismo venoso, ya que las características pueden variar en los diferentes entornos clínicos·

En los pacientes con sospecha de tromboembolismo venoso probable según las reglas de decisión clínica, el valor predictivo negativo del dímero D es menor y por lo tanto estos pacientes deben ser derivados para estudios por imagen·

La utilidad de las reglas de decisión clínica y del test del dímero D varía entre los subgrupos de alto riesgo· Por ejemplo, se ha demostrado que ambas herramientas tienen menor especificidad, tanto en los pacientes con cáncer como en los pacientes hospitalizados· En consecuencia, el algoritmo diagnóstico produce más resultados positivos falsos y una proporción más baja de pacientes que son derivados para hacer estudios por imágenes·

Por otra parte, se ha demostrado que en los pacientes con cáncer, descartando la TVP clasificada como tromboembolismo venoso poco probable, el test del dímero D normal no es seguro ni eficiente· Por lo tanto, en estos subgrupos, los médicos podrían considerar la posibilidad de proceder directamente a los estudios por imagen·


Entre los pacientes con tromboembolismo venoso previo, la clasificación de tromboembolismo venoso poco probable combinado con un dímero D normal descarta con seguridad el tromboembolismo venoso, pero son más los pacientes que requieren estudios por imagen· Aunque para las mujeres embarazadas con sospecha de TVP se ha propuesto una regla de decisión clínica específica, antes de ser aplicada más ampliamente es necesaria una validación externa·

Los niveles del dímero D aumentan naturalmente con la edad y por lo tanto, en las personas de edad avanzada su especificidad para el tromboembolismo venoso disminuye· Para aumentar la utilidad del dímero D en estos pacientes se utiliza un umbral del dímero D ajustado a la edad, definido como la edad x 10 µg/l para los pacientes >50 años·

Comparado con el límite fijo convencional de 500 µg/L, el umbral ajustado a la edad tiene mayor especificidad y una sensibilidad similar para todas las franjas etarias por debajo de los 50 años, aumentando así la proporción absoluta (5-6%) de pacientes en los que se pueden evitar con seguridad los estudios por imagen· La seguridad de este umbral para el dímero D ajustado a la edad fue validada recientemente en un gran estudio prospectivo de 3·346 pacientes ambulatorios con sospecha clínica de EP· El rendimiento del umbral del D-dímero ajustado a la edad en los pacientes con sospecha clínica de TVP sigue en el campo de la investigación·

Otro enfoque propuesto para los pacientes con sospecha de EP es la aplicación de Pulmonary Embolism Rule-out Criteria (PERC) (Criterios para Descartar la EP) en los pacientes con una probabilidad clínica baja de acuerdo a un regla de decisión clínica de 3 niveles· Si un paciente de bajo riesgo cumple con todos los criterios PERC, los médicos pueden abstenerse de determinar el dímero-D y descartar la enfermedad· Sin embargo, la seguridad de esta estrategia no ha sido validada en un estudio prospectivo· Otros han propuesto un umbral del dímero D que varía en función de la probabilidad pretest o incluso, se ha propuesto hacer una sola prueba del dímero D para excluir el tromboembolismo venoso, pero estas estrategias también esperan ser confirmadas·

En general, el uso de las reglas de decisión clínica y de la prueba del dímero D estandarizan la evaluación diagnóstica del tromboembolismo venoso, reducen el uso de pruebas invasivas y son rentables· La familiaridad con las reglas de decisión clínica y su aplicación son importantes porque su uso inadecuado puede resultar en un manejo inapropiado y un mayor riesgo de tromboembolismo venoso fatal o no fatal·