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2016-05-05
Autor:
05 de MAYO "DIA INTERNACIONAL DEL CELÍACO"

Determinaciones serológicas y estudio genético en el diagnóstico de Enfermedad Celíaca.

Abreviaturas

EC: Enfermedad Celíaca

IgA: Inmunoglobulina A

IgG: Inmunoglobulina G

AC: anticuerpo

AGA-A: anticuerpos antigliadinaisotipoIgA

AGA-G: anticuerpos antigliadinaisotipoIgG

aTg-A: anticuerpos antitransglutaminasaisotipoIgA

aTg-G: anticuerpos antitransglutaminasaisotipoIgG

EMA-A: anticuerpos antiendomisioisotipoIgA

EMA-G: anticuerpos antiendomisioisotipoIgG

DPG-A: anticuerpos antipéptidosdeamidados de gliadinaisotipoIgA

DPG-G: anticuerpos antipéptidosdeamidados de gliadinaisotipoIgG

HLA: antígenos leucocitarios humanos

S: Sensibilidad

E: Especificidad

VPP: Valor Predictivo Positivo

VPN: Valor Predictivo Negativo

DLG: Dieta libre de gluten

EII: Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Consideraciones generales sobre las determinaciones serológicas

El rastreo de la EC debería realizarse ante la sospecha clínica en niños y adultos que posean síntomas típicos, atípicos o que pertenezcan a un grupo de riesgo·

Los marcadores séricos (anticuerpos) son de gran utilidad como indicadores de EC, si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patrón de oro para establecer el diagnóstico· Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar EC· Sin embargo, debe considerarse que la negatividad de estos marcadores no excluye definitivamente el diagnóstico· Estos poseen una eficacia diagnóstica similar en niños mayores de 3 años y adultos·

Los marcadores serológicos disponibles determinan:

• Anticuerpos dirigidos contra el agente agresor (gliadina): Anticuerpos antigliadina convencionales (AGA) y Anticuerpos contra los péptidos de gliadina sintéticos deamidados (DPG)

• Autoanticuerpos: pruebas de anticuerpos antiendomisio (EMA) y anti-transglutaminasa tisular humana (aTg)

Utilidad

• Seleccionar pacientes que ameriten la realización de una biopsia: 
Población general (tamizaje)

Población de alto riesgo

• Confirmar el diagnóstico en los casos en que se haya detectado una enteropatía

Limitaciones

• resultados falsos positivos (títulos bajos) en otras condiciones inflamatorias o autoinmunes

• Resultados borderline en pacientes con enteropatía leve
Consideraciones preanalíticas

• Patrón de ingesta de gluten en la dieta

• Retardo en la consulta al gastroenterólogo

• Considerar tratamientos previos con drogas inmunosupresoras o inmunomoduladoras en pacientes con enfermedades autoinmunes, EII, enfermedades neoplásicas o pacientes trasplantados

• Deficiencia de inmunoglobulinas (primaria o secundaria): recomendable realizar determinaciones de ACisotipoIgG con niveles de IgA< 20 mg/dl
• Calidad de la muestra sérica: hemólisis

Consideraciones analíticas

• Determinación de aTg: antígeno de calidad adecuada

• Variaciones laboratorio a laboratorio: programa de control de calidad

Consideraciones en la interpretación clínica

• Mayores niveles de Ac son mejores predictores de atrofia vellositaria

• Verificar la positividad de Ac en una segunda muestra

• Niveles de aTg-A > 10 veces el límite superior normal: especificidad
diagnóstica similar al resultado de la biopsia con atrofia vellositaria

• ESPGHAN 2012: aTG>10veces el límite superior normal+ síntomas relevantes + HLA DQ compatible evitaría la realización de la biopsia

• Individuo inmunocompetente con todos los ACIgA negativos pero aTg, EMA y/o DPG IgG positivos: considerar todos los parámetros clínicos y de laboratorio y considerar una posible ingesta reducida de gluten para valorar dichos resultados

Anticuerpos antigliadina

Las gliadinas son los principales componentes de las proteínas de trigo de reserva conocidas colectivamente como gluten· La gliadina purificada es fácil de conseguir y se la utiliza como antígeno en pruebas de ELISA para detectar AGA en suero· Los niveles séricos de los anticuerpos antigliadina están frecuentemente aumentados en la EC no tratada, y durante varios años los ensayos de detección de AGA se utilizaron como una ayuda para el diagnóstico· A pesar de que la S y E de estas pruebas son moderadas, siendo mayores para la determinación de AGA-A que AGA-G, su VPP en la población general es relativamente pobre· La sensibilidad de AGA-A varía entre 52% y 100% en niños, y 65% y 100% en adultos· La especificidad de AGA en niños varía entre 92% y 97% y en adultos entre 71% y 97%· La especificidad de AGA-G es mucho menor, aproximadamente 50%· Esto indica una elevada tasa de resultados falsos positivos· Por esta razón, no se considera el método de elección para detectar EC, pese a que actualmente son los únicos biomarcadores que pueden estar presentes en los pacientes con sensibilidad al gluten no celíaca·

Anticuerpos anti péptidos deamidados de gliadina

Hace unos años se introdujo un ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) que se basa en la detección de una combinación de péptidos sintéticos de gliadinadeamidada (DPG)· Los estudios de investigación clínica han demostrado que el nivel de exactitud clínica de este ensayo es muy alto en las poblaciones de alto y de bajo riesgo· Se ha demostrado que la detección de la clase IgG es altamente sensible y específica para la sospecha de EC en general, y también para la detección de la enfermedad en los casos aTg-seronegativos y en pacientes con deficiencia selectiva de IgA· Más recientemente, las dos pruebas de DGP se combinaron en un único ensayo, incluyendo determinaciones de aTg-A y G· Los anticuerpos antitransglutaminasa parecen tener un valor limitado en niños menores de 2-3 años de edad, y algunos estudios han demostrado que las pruebas de DPG dan mejores resultados y permiten una mejor detección·

El informe debe incluir el resultado numérico de la determinación y no simplemente si es positivo o negativo, indicando si se trata de DPG-A o DPG-G· Así mismo debe consignarse el valor de corte según la marca comercial utilizada· Es conveniente emplear siempre la misma marca comercial para el correcto seguimiento de la evolución de los pacientes celíacos que se encuentran con DLG·

Anticuerpos antitransglutaminasa

Pueden ser de clase IgA como IgG· Ante la sospecha clínica, se recomienda realizar el rastreo de EC a través de la determinación del marcador sérico IgA en individuos con dosaje normal de dicha inmunoglobulina·

Técnica: ELISA

Características: S y E varían entre el 96 y 100%, AU ROC 0·997, VPP 96,9% y VPN 96,8% en pacientes con alto riesgo de EC· En pacientes con bajo riesgo las características son S: 76,5%, E: 97,4%, AU ROC 0·921, VPP 50% y VPN 99,2%·

Dada la adecuada AU ROC de aTg-A, así como la facilidad de sistematización de la técnica y su relativa estabilidad y consistencia interoperador, este marcador sérico constituye el anticuerpo de elección para el estudio inicial del paciente con sospecha de EC·

Si el paciente posee una deficiencia de IgA, definido como niveles de IgA séricos inferiores a 7 mg/dl con valores de IgG e IgM dentro de rangos normales, los resultados obtenidos serán falsos negativos· Por otro lado, los pacientes celíacos pueden presentar un déficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la población general, por lo tanto se recomienda que ante resultados serológicos negativos, se busque una posible deficiencia de IgA· En caso de confirmar una inmunodeficiencia de IgA, se recomienda utilizar el marcador serológico aTg-G para la detección de EC y derivar al especialista·

Dada la variabilidad entre los puntos de corte en los diferentes marcadores realizados por técnicas de ELISA de diferentes marcas comerciales, se recomienda que el laboratorio comunique los resultados de forma precisa en términos de valores numéricos, indicando el valor de corte diagnóstico según el equipo comercial empleado (cut-off) y que realice el seguimiento de los pacientes utilizando siempre la misma marca comercial para una correcta evaluación de la evolución del paciente·

Anticuerpos antiendomisio

Los anticuerpos EMA se unen al endomisio, el tejido conjuntivo situado alrededor del músculo liso, produciendo un patrón de tinción característico que puede visualizarse con inmunofluorescencia indirecta utilizando como sustrato la porción distal de esófago de mono o células de cordón umbilical humano· El resultado de la prueba se informa simplemente como positivo o negativo, ya que incluso los títulos bajos de anticuerpos séricos IgAantiendomisio son específicos para la enfermedad celíaca· La prueba es cara, es dependiente del observador, es demandante desde el punto de vista de personal de laboratorio, y su correcta interpretación requiere la colaboración de expertos· El antígeno diana ha sido identificado como la transglutaminasa tisular (transglutaminasa 2)· Las pruebas de anticuerpos IgAantiendomisio (EMA-A) tienen una S moderada, alrededor del 80%, y una E elevada de casi el 100% para la enfermedad celíaca no tratada (activa)· Debido a estas características se recomienda utilizar la determinación de los EMA como prueba confirmatoria frente a la positividad de aTg· En pacientes con déficit de IgA se puede realizar la determinación de EMA-G·

El informe deberá especificar la clase de inmunoglobulina investigada (EMA-A o EMA-G), la dilución de corte, la interpretación (positivo o negativo) y la especificación del sustrato tisular empleado· En algunas guías diagnósticas se recomienda, en caso de positividad del ensayo, titular los anticuerpos indicando en el informe la mayor dilución de suero que arroja resultado positivo·

Elección de la prueba serológica más apropiada en diferentes escenarios clínicos

1· Para confirmar que la enteropatía que presenta un paciente determinado depende del gluten (diagnóstico): tanto EMA-A, aTg-A y G, como DPG-A funcionan de manera similar, ofreciendo los sustitutos más valiosos para la dependencia del gluten· DPG-G parece ser muy útil en los pacientes con deficiencia de IgA y para algunos pacientes EMA negativos y aTg negativos·

2· Para seleccionar a los pacientes que habría que someter a biopsia duodenal: para reducir la necesidad de biopsias duodenales, y sobre la base de las diferentes exactitudes de las pruebas serológicas, se utiliza una serie de algoritmos serológicos para seleccionar a los pacientes para biopsia en diferentes situaciones clínicas:

• En la población general (tamizaje): aTg y DPG muestran un rendimiento similar y tienen una alta sensibilidad· Estas pruebas tienen VPP bajos en poblaciones de bajo riesgo· Eso ha llevado al amplio uso de un algoritmo serológico que se vale de una serie de ensayos de cribado más específicos (por ejemplo, EMA), con el fin de mejorar la exactitud diagnóstica en la población general· Un estudio reciente sugiere que el ensayo que detecta los subtipos IgA e IgG de aTg y DPG constituye la prueba más sensible· El uso de dos pruebas en forma simultánea o en serie (por ejemplo, DPG / aTg-A y G, además de ya sea aTg-A o DPG-A o DPG-G) proporciona los más altos valores predictivos positivos y negativos· Por lo tanto, la combinación de las pruebas mejora la detección de casos·

• Búsqueda activa de casos en las poblaciones de alto riesgo· Cualquiera de los ensayos se puede utilizar como ensayo único, ya que todos ellos muestran un rendimiento similar, como una sola prueba, o en combinación· Aquí, la combinación de pruebas no mejora el hallazgo de casos· La prueba de EMA requiere observadores expertos, por lo que en condiciones con poca experiencia o pericia se debería recomendar la realización de pruebas de ELISA para detectar anticuerpos aTg·

• Niños menores de 3 años: ambos DPG son de gran utilidad ya que se ha demostrado que en estos pacientes la aTg tienen un peor desempeño
• Pacientes con una deficiencia de IgA: uso de la prueba DPG-G
Estudio genético

La susceptibilidad genética para el desarrollo de la EC está fuertemente asociada a genes del Sistema HLA de clase II, DQ2 y/o DQ8· El alelo HLA DQ2 se encuentra en el 95% de los pacientes celíacos y el alelo DQ8 en aproximadamente el 5% restante· Se estima que la sensibilidad de los mismos varía de 87 a 90% y la especificidad de 70 a 81%·

Se ha determinado que el 25-30% de la población general porta dichos genes, por lo que su valor en el diagnóstico de la EC es limitado· Lo que realmente importa es la ausencia de estos marcadores, ya que al presentar un alto VPN, permite excluir la EC con un 99% de certeza y seleccionar individuos de alto riesgo de desarrollarla en un futuro·

La determinación de los genes HLA DQ2 y/o DQ8 se realiza a partir de una muestra de sangre entera utilizando técnicas de Biología Molecular, como PCR-SSP, PCR-SSO, secuenciación, etc·

La utilidad clínica de la tipificación HLA DQ se presenta en las siguientes situaciones:

• Excluir susceptibilidad genética en familiares de primer grado·

• Excluir EC en pacientes sintomáticos con serología negativa y biopsia normal·

• Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares de pacientes con enfermedades asociadas a EC, con serología positiva y biopsia normal· • Pacientes con biopsia intestinal compatible con EC y serología dudosa o negativa·

• EC latente·

• Pacientes asintomáticos a los que se ha retirado el gluten sin biopsia intestinal previa

• Personas con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia·

Es importante tener en cuenta que no se recomienda realizar la tipificación molecular HLA DQ2/DQ8 en el diagnóstico inicial de la EC· Sin embargo, debido a su alto valor predictivo negativo, puede ser solicitado por Especialistas Gastroenterólogos en las situaciones clínicas mencionadas previamente·

Bibliografía

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CELÍACA – Programa Nacional de Garantía de calidad de la atención médica – Ministerio de salud – Presidencia de la Nación – 2011

Khalil A· Aziz, Rex J· Polson· Serological Diagnosis of Celiac Disease· Saudi Med J 2005; Vol· 26 (9): 1340-1345

Ilma R· Korponay-SzaboCeliac Disease: Past, Present, Future
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Enfermedad celíaca· Guías Mundiales de la Organización Mundial de
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S· Husby y col· European Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac
Disease· JPediatrGastroenterol and Nutr, Vol 54, Nº 1, January 2012

Programa de formación continuada en pediatría integral· Sociedad

españolade pediatría extrahospitalaria y atención primaria·

Fuente: Asociación Bioquímica de Mendoza, Campaña “Un análisis previene”